Trials en protocollen

eras color pocon asa classificatie who performance scale enkeldistorsie brandwondenprotocol waterlandtromboseprotocol

INCA trial

color

een vergelijkend onderzoek tussen laparoscopische en conventionele chirurgie voor darmkanker

color staat voor

colon cancer laparoscopic or open resection

SUMMARY COLOR PROTOCOL

lntroduction & background

Laparoscopic resection of colorectal malignancies is controversial. Initial reports on port-site metastases have caused major concern. Although retrospective studies with large numbers of patients now suggest that the incidence of port-site metastases is comparable to the incidence of wound metastases in open surgery, the pathogenesis of these recurrences remains unclear.

Postoperative benefits of laparoscopic cholecystectomy are also seen after laparoscopic colon surgery and experimental work with animais indicaties that laparoscopic surgery might even result in lower recurrence rates. The only way to assess the value of laparoscopic surgery as therapeutic modality for colon cancer is a randomised trial.

Study design

The COLOR trial is a randomised, international, multi centre study comparing the outcomes of iaparoscopic and conventionai resection of colon carcinoma. Clinical and operative data will be collected centrally in the co-ordinating centre in Rotterdam, The Netherlands. Quality of life and costs will be assessed on a national basis.

Endpoints

Primary endpoint is cancer free survival at three years. Secondary endpoints are overall survival at three and five years, 28 day mortality and morbidity, quality of life, costs, location and rates of recurrences and pathologie anatomic characteristics of the resected specimen.

Statistics & randomisation

Using log rank statistics with a power of 80 % and an a of 0.05, 1200 patients are needed to detect a difference between both treatment arms of 7 % in 3 year cancer free survival. Analyses will be on `intention to treat basis`. The randomisation is stratified for type of resection (right hemicolectomy, left hemicolectomy or sigmoidectomy) and participating centre.

Main selection criteria

Patients with a single tumour in the caecum, ascending colon, descending colon aboral of the splenic flexure or sigmoid colon orally to the peritoneal deflection can be included. Not eligible are patients with concomitant metastases or other malignancies, with malignancies in their medical history, with signs of acute obstruction or with previous ipsilateral colon surgery.

Follow-up

Patients have to be seen at least once a year for five years. At visits 1, 2, 4 and 5 years after surgery, anamnesis and physicai examination are sufficient. Three years after surgery, colonoscopy or barium enema should be performed and liver and lungs have to be examined checked for metastases. In case of recurrent disease, follow up should be until 3 years from the time of diagnosis of recurrence.

co-ordinating centre

University Hospital Rotterdam - Dijkzigt

Department of Surgery

HJ Bonjer

POCON

patiënteninfo studie algemeen

inleiding

Pocon staat voor preoperatieve colonvoorbereiding, onzin of niet.

Van oudsher wordt bij operaties aan de dikke darm een of andere vorm van darmvoorbereiding gebruikt. Voorheen was dit engels zout gecombineerd met clysma's of, later, de darmlavage, waarbij via een neussonde grote hoeveelheden water de darmen schoon spoelden. Tegenwoordig is de voorbereiding met behulp van een speciale drank die in hoeveelheden van twee tot vier liter in beperkte tijd gedronken moet worden, het meest in zwang.

Het nut van deze wijzen van voorbereiding staat ter discussie. Het blijkt dat niet-voorbereide darmen vaak ook zonder problemen genezen na een operatieve interventie. Om hiervoor een wetenschappelijk verantwoord bewijs te leveren is de pocon-trial ontwikkeld, waarbij twee groepen van patiënten worden gevormd. De ene groep ontvangt de traditionele uitgebreide voorbereiding, de andere ontvangt als voorbereiding alleen een clysma de avond voor de ingreep.

Als na voltooiing van de studie blijkt dat er geen verschil bestaat tussen de beide groepen qua kans op complicaties, dan kan de voor de patiënt belastende ouderwetse darmvoorbereiding achterwege gelaten worden bij die ingrepen waarbij delen van de dikke darm moeten worden verwijderd.

METHODE

Opzet

De studie is opgezet als een multicentrisch gerandomiseerd onderzoek waarin de invloed van preoperatieve darmvoorbereiding versus het achterwege laten van darmvoorbereiding bij colorectale chirurgie bij het optreden van naadlekkage en postoperatieve septische complicaties wordt onderzocht.

Statistiek

De primaire uitkomst parameter is het optreden van naadlekkage. Er van uitgaande dat in iedere groep het naadlekkage percentage gemiddeld 5% bedraagt, zijn 800 patiënten per groep nodig om aan te tonen met een power van 80%, dat de bovengrens van het 95% betrouwbaarheidsinterval voor het verschil tussen beide groepen, maximaal 3% bedraagt. (S.J Pocock. Clinical Trials, a practical approach. John Wiley and sons, Chichester (1983), page 129-130). Het aantal patienten zal in een periode van 2 jaar behaald kunnen worden.

Het percentage patienten met naadlekkages zal vergeleken worden met de chi-kwadraat toets, gestratificeerd naar centrum (Mantel-Haenszel). De invloed van de overige potentiele risicofactoren op het optreden van naadlekkage zal geëvalueerd worden met behulp van logistische regressie. Dezelfde analyses zullen plaatsvinden met betrekking tot de overige complicaties. De primaire analyse zal op intention-to-treat basis plaatsvinden.

Tijdens de studie zal na 1 jaar een interim-analyse plaatsvinden door een monitoring commissie om de ethische aspecten van de studie te waarborgen.

Patientenselectie

INCLUSIE-CRITERIA

I. Patienten die een electieve colorectale, colocolische of ileocolische resectie ondergaan, waarna een primaire darmanastomose aangelegd wordt.

2. Patienten, die in aanmerking komen voor reanastomosen na Hartmann-procedure

3. Informed consent.

EXCLUSIE-CRITERIA

1.Acute laparotomie, dwz. indien de indicatie voor ileocolische, colo-colische, colorectale resectie een van de volgende is:

-ileus

-darmperforatie

-colitis ulcerosa

-bloeding

-darmischemie

2. Colonchirurgie waarbij colonvoorbereiding gecontraindiceerd is, zoals bij een stenoserend proces van de darm.

3. Ontlastend (ileo)stoma.

4. Leeftijd<18jaar

5. Ernstige lever- of nier-insufficientie, (transaminase tot 2xSD; kreat>200 Umol/li)

Randomisatie

Nadat bevestigd is dat patiënt voldoet aan de inclusie en niet aan de exclusie criteria van de studie, zal patiënt gerandomiseerd worden voor preoperatieve darmvoorbereiding of geen darmvoorbereiding. Wanneer de patiënt gepland wordt voor operatie, zal via een computer gestuurd model (secretariaat chirurgie Ikazia ziekenhuis, tel:010-484661 zoemer:504) randomisatie plaatsvinden. De randomisatie zal per kliniek geschieden.

Darmvoorbereiding

Er bestaan verschillende methoden van darmvoorbereiding. Patiënten die geincludeerd worden, dienen de dag voor operatie klinisch met klean prep in combinatie met Bisacodyl (Dulcolax) voorbereid te worden.

patiënteninformatie

Een onderzoek naar de waarde van darmvoorbereiding bij dikke darm chirurgie, waarbij met name gekeken wordt naar het genezingsproces van de darmnaad en de buikwond

Geachte mevrouw, mijnheer,

U zult binnenkort een operatie ondergaan aan de dikke darm. Een deel van de dikke darm zal verwijderd worden, waarna de twee uiteinden van de darm weer aan elkaar gezet worden. Op dit moment krijgen alle patiënten voorafgaande aan deze operatie darmvoorbereiding. Dit houdt in dat 1 dag voor de operatie, de darm gereinigd wordt door het drinken van een laxeermiddel, en dan slechts een vloeibaar dieet genuttigd mag worden. De laatste jaren blijkt dat het nut van deze darmvoorbereiding ter discussie staat.

Wij willen nagaan of een dergelijke darmreiniging noodzakelijk is ter voorkoming van darmlekkage en wondinfectie of dat dit beter achterwege gelaten kan worden. Darmlekkage wil zeggen dat via de darmnaad, darminhoud in de buikholte komt en daar een infectie veroorzaakt. Wanneer dit optreedt is meestal opnieuw operatief ingrijpen noodzakelijk.

DOEL

Het doel van dit onderzoek is om na te gaan of het genezingsproces van de darmnaad of de buikwond, wordt beinvloed door het al dan niet toepassen van darmvoorbereiding.

DEELNAME

Wij willen U vragen, geheel vrijwillig medewerking te verlenen aan dit onderzoek. Dit betekent, dat U toestemming geeft dat U voorafgaande aan de darmoperatie wel of geen darmvoorbereiding krijgt. Via loting wordt bepaald of u al dan niet darmvoorbereiding krijgt. De duur van de studie zal gelijk zijn aan het aantal dagen dat U opgenomen bent in het ziekenhuis. Indien U niet deelneemt aan de studie zal U volgens het voorschrift van het ziekenhuis de desbetreffende standaard darmvoorbereiding ondergaan.

OPZET VAN HET ONDERZOEK

Als U besluit aan het onderzoek mee te doen, wordt er bepaald of U al dan niet voorafgaande aan de operatie darmvoorbereiding krijgt.

Indien U wel darmvoorbereiding krijgt zultl u een dag voor de operatie opgenomen worden. Gedurende deze dag zult U gelaxeerd worden met de drank genaamd Klean Prep. Naast minimaal 2 liter van deze laxeerdrank mag U alleen vloeibare produkten nuttigen. Een voorschrift voor darmreiniging zal U overhandigd worden. Vanaf 24.00 uur zult U nuchter moeten blijven. Dit houdt in dat U vanaf die tijd tot aan de operatie geen voedsel of drank mag nuttigen. Twee dagen voorafgaande aan de operatie zult u 's avonds een laxeertablet innemen (Dulcolax).

Indien U geen darmvoorbereiding krijgt zult U een dag voor operatie opgenomen worden. U mag de dag voorafgaande aan de operatie uw normale dieet nuttigen tot 24.00 uur. Nadien moet U tot aan de operatie nuchter blijven. De avond voorafgaande aan de operatie zult u eenmalig een clysma krijgen.

De soort operatie en de behandeling na de operatie is voor elke patient gelijk. Op de 3de, 5de, 7de en 1Ode dag na operatie zal een ziekenhuishygienist(e) of zaalarts uw buikwond bekijken en indien er verdenking bestaat op een wondinfectie een kweek van de wond afnemen.

INFORMATIF KLEAN PREP

Na inname van de klaargemaakte oplossing, via de mond, spoelt klean-prep de darm schoon en wordt de dikke darm Ieeggemaakt. Kleanprep wordt niet door het lichaam opgenomen, maar trekt vocht aan in de darm en daardoor komt de ontlasting gemakkelijker.

Als bijwerking van klean-prep wordt melding gemaakt van misselijkheid, braken, darmkrampen, een opgeblazen gevoel en irritatie rond de anus. Huiduitslag en allergische reacties zijn zelden gerapporteerd.

VRIJWILLIGE DEELNAME

Mocht U tegen een en ander bezwaar hebben, dan staat het u vrij dit kenbaar te maken en zult U de voor dit ziekenhuis gangbare darmvoorbereiding krijgen. U kunt zich altijd, zonder opgave van redenen, terugtrekken uit de studie zonder dat dit enige consequentie zal hebben voor verdere behandeling.

GEHEIMHOUDING

De patiënt gegevens die uit dit onderzoek voortkomen, zullen strikt vertrouwelijk behandeld worden. Alleen daartoe bevoegde vertegenwoordigers van de overheid en behandelend artsen kunnen inzage krijgen in uw medische gegevens, teneinde deze op juistheid te kunnen controleren. Ook bij publikatie van resultaten worden vanzelfsprekend geen namen gebruikt.

MEDISCH ETISCHE COMMISSIE

U bent verzocht deel te nemen aan een medisch wetenschappelijk onderzoek.

Dit onderzoek wordt uitgevoerd nadat goedkeuring is verkregen van de raad van Bestuur na advies van de Medisch Ethische Commissie of Toetsingscommissie Wetenschappelijk onderzoek van het ziekenhuis.

Deze commissie heeft tot taak te beoordelen of het onderzoek toelaatbaar is.

VRAGEN

Voor verdere informatie, vragen over uw rechten of klachten met betrekking tot dit onderzoek, kunt u of uw familielid, ten allen tijde terecht bij uw behandelend arts.

Wij hopen dat u met het voorafgaande voldoende geinformeerd bent over dit onderzoek en dat U er aan wilt meewerken. Wij zouden dat bjjzonder op prijs stellen.

Indien u medewerking wilt verlenen, verzoeken wij u ter bevestiging hiervan uw handtekening te plaatsen onder dit formulier. Ook uw arts zal dit formulier ondertekenen ten bewijze dat hij het bovenstaande onderschrijft en zich daaraan zal houden.

INFORMED CONSENT

Toestemming voor deelname aan de studie: Heeft darmdecontaminatie invloed op het optreden van naadlekkage en wondinfectie na colorectale chirurgie?

Patientgegevens:

Naam: Voorletters:

Geboortedatum

Toestemming:

Ik verklaar zowol mondeling als schriftelijk voldoende geinformeerd te zijn over het onderzoek.

ik ga accoord met de procedure van het onderzoek.

ik verklaar hierbij vrijwillig te willen deelnemen aan het onderzoek, doch ik behoud te allen tijde het recht om het onderzoek te mogen beeindigen zonder dat dit nadelige gevolgen heeft voor mijn verdere behandeling in dit ziekenhuis.

Plaats: Datum

Handtekening patient:

Naam behandelend arts:

home

ASA-classificatie (American Society of Anesthesiologists)

ASA I

gezonde patiënt, geen andere afwijkingen dan waaraan hij wordt geopereerd.

ASA II

patiënt heeft een lichte systemische afwijking, zonder funktie beperkingen.

ASA III

patiënt heeft een ernstige, funktiebeperkende systemische aandoening

ASA IV