Kies maar een droom uit

'Kiest u maar een mooie droom uit' zegt de anesthesist of anesthesiemedewerker tegen mijn patienten vlak voor ze in slaap gemaakt worden. 

In deze dagen vlak voor de verkiezingen (voor gemeenteraden, provinciale staten, de Eerste Kamer, de Tweede Kamer, het Europees Parlement en de waterschappen) komt veel retoriek op ons af met allerlei beloften. Hierbij moet ik geregeld aan het bovengenoemde advies van de anesthesie denken.

Is het naar de stembus gaan eigenlijk niet net zoiets: we kiezen in feite voor de meest aansprekende droom die ons is voorgeschoteld want met de realiteit heeft het vaak niet veel te maken. In het compromis dat door de politieke partijen gesloten moet worden bij de formatie is de oorspronkelijke droom nauwelijks meer terug te vinden.

Net zo vergaat het de patient: na de operatie en de eventuele mooie droom is de werkelijkheid er weer: wondpijn! Met pilletjes en pleisters proberen we dat nog wel wat te verzachten, maar de droom is over....

P. Heres

Opvlammen of uitdoven

Uit Ok nieuws, 14 december 2016, dr Poortman
http://oknieuws.nl/opvlammen-of-uitdoven-pieter-poortman-chirurg 

Onlangs ging op de IDFA de documentaire ‘Burning Out’ in premiere.  De film laat de teloorgang zien van een operatieafdeling van een ziekenhuis in het hart van Parijs.  De documentairemaker mocht twee jaar lang meelopen op de operatiekamers en laat de conflicten zien die er ontstaan als het management het contact met de werkvloer kwijtraakt. Op papier zouden er voldoende personeel en middelen moeten zijn om het operatieprogramma dagelijks soepel te laten verlopen, in de praktijk blijkt dit echter niet het geval en lopen de conflicten hoog op. Het personeel moet dagelijks onder hoge druk topprestaties leveren zonder dat het gefaciliteerd en gemotiveerd wordt door de leiding. Geleidelijk aan zie je chirurgen en anesthesisten steeds meer met elkaar ruzie maken waarbij met name schijnbaar tegenstrijdige belangen uitvergroot  en uitgevochten worden.

De crux van het probleem is dat er met net te weinig personeel in net te weinig tijd teveel operaties verricht moeten worden wat dagelijks leidt tot conflicten en frustraties. De arbeidsvreugde vloeit weg van de operatieafdeling en een zekere apathie maakt zich meester van het personeel. De bekende vicieuze cirkel ontstaat en de eerste tekenen van een burning out bij een aantal chirurgen en anesthesisten worden zichtbaar. Het management ziet het gebeuren en laat een audit houden.  Na maanden van onderzoek is de conclusie dat het allemaal wat efficiënter zou kunnen en dat er in ieder geval op tijd begonnen moet worden met de operaties. Het management is dan nog steeds niet op de operatieafdeling zelf geweest om eens poolshoogte te nemen, de conclusies zijn met name tot stand gekomen na analyses van spreadsheets en xcel files.

Uiteraard dient zich de vraag aan of we in Nederland met dezelfde problemen kampen. Nieuwsuur besteedde aandacht aan de documentaire en interviewde een chirurg en een uroloog met de vraag of zij zich herkenden in de documentaire. En ja, er waren wel parallellen te trekken. Ook in Nederland wordt er in de ziekenhuizen fors bezuinigd. De ziektekostenverzekeraars hebben van de politiek het mandaat gekregen om de kosten in de zorg te beteugelen met het argument dat als het zo door gaat de zorg in de toekomst niet meer betaalbaar is. In de onderhandelingen met de ziekenhuizen  proberen de verzekeraars steeds meer het marktdenken te introduceren waarbij er voor minder geld er meer prestaties geleverd moeten worden. Het rendementsdenken heeft ook in de zorg zijn intrede gedaan, de patiënt is te vergelijken met een mobiele telefoon of een auto, hoe meer je ervan produceert hoe goedkoper het product.

Geleidelijk aan hebben technocraten de leiding gekregen in ziekenhuizen en wordt er vanaf xcel sheets en spreadsheets beleid gemaakt. Als er onderaan de streep maar een positief saldo overblijft. Dat laatste is overigens ook wel heel begrijpelijk maar kostenbesparingen mogen nooit ten koste gaan van de kwaliteit en de veiligheid. Ook ziekenhuisbestuurders moeten op gegeven moment aan de verzekeraars duidelijk maken dat de verregaande bezuinigingen in de zorg hun grens bereikt hebben. Uit onderzoek is gebleken dat in veel Nederlandse ziekenhuizen de werkdruk als zeer hoog wordt ervaren en burning out verschijnselen onder artsen meer voorkomen dan onder andere beroepsgroepen. Juist ook op de operatiekamers worden onder soms hoge druk grote prestaties geleverd waarbij er het uiterste gevergd wordt van het personeel. Als je dan met net te weinig mensen in kortere tijd meer productie moet leveren kan dat wel even goed gaan maar op gegeven moment raken mensen toch gefrustreerd. Juist in de huidige tijd is er veel aandacht voor het ‘fit to perform’ en het is ook de verantwoordelijkheid van de ziekenhuisbestuurders om dit in de gaten te houden. Dit is niet af te lezen aan de xcel files en de spreadsheets, daarvoor moet je in gesprek gaan met de mensen die dagelijks op de werkvloer de zorg leveren waarvoor een ziekenhuis bedoeld is.

De documentaire ‘Burning Out’ zou je samen moeten gaan bekijken met het personeel van de operatiekamers en de mensen van het management. Het kan een mooi gesprek opleveren over onze diepste beweegredenen om in de zorg te werken en de voorwaarden die ervoor nodig zijn om goede zorg te kunnen leveren.

Vitaliteit

Een blog van dr Poortman in OK nieuws:

Soms heb je echt behoefte aan vakantie.  De laatste weken voordat het zover is heb je door de minimale zomerbezetting meer diensten gedaan dan goed voor je was, je hebt een paar nachten doorgewerkt die je niet kon compenseren en een conflict met een collega leek te zijn uitgesproken maar sluimerde toch weer door. Dan is er eindelijk het moment dat je je werk achter je kan laten en van je welverdiende rust kunt genieten.

In de zorg wordt hard gewerkt. En dat niet alleen, er wordt met hart en ziel gewerkt, consciëntieus en met passie. Dat kan ook niet anders, we werken met kwetsbare, zieke mensen die van ons afhankelijk zijn en daarmee dragen we grote verantwoordelijkheden. Om dat vol te kunnen houden op een hoog niveau is het van belang dat je je eigen vitaliteit scherp in de gaten houdt. Want hoe zou je goed voor anderen kunnen zorgen als je niet goed voor jezelf zorgt?

In de zorg is daar wel een soort van aandacht voor. Als je een bepaalde leeftijd bereikt hebt kun je een beroep doen op bepaalde regelingen waardoor je wat meer mag compenseren dan je jongere collegae. Kennelijk heb je op een bepaalde leeftijd meer tijd nodig om te herstellen van het zware werk. Maar vitaliteit heeft niet alleen met leeftijd te maken, er zijn zoveel meer factoren die ervoor kunnen zorgen dat je meer of minder optimaal functioneert. Uiteraard ben je daar vooral zelf verantwoordelijk voor maar het zou fijn zijn als je in een omgeving werkt waar ook de werkgever oog heeft voor je ‘energie’. Er zijn genoeg bedrijven die in de kelder of op zolder een fitnesscentrum hebben, fietsplannen sponsoren, mindfullnesstrainingen organiseren en gezond eten serveren in de bedrijfskantine. Maar hoe is dat eigenlijk in onze ziekenhuizen? En wat doen we zelf? Wat eten we, hoeveel bewegen we, hoeveel positieve energie bouwen we op en hoe eerlijk zijn we naar onszelf over onze eigen vitaliteit?

Het is midden in de nacht als de telefoon gaat. De SEH arts presenteert een zieke, niet stabiele  vrouw met een acute buik. Het is duidelijk, ik ben nodig. Door de donkere stad rij ik de polder in op weg naar het ziekenhuis. Een uur later sta ik met het volledige OK team klaar voor de laparotomie. De time out procedure wordt gestart. Wie bent u, wat gaan we doen, wat is uw reanimatiecode, is alle apparatuur aanwezig etc etc? Ik kijk om me heen. Het team oogt vitaal en ondanks de lange avond die ze al achter de rug hebben zijn ze er klaar voor. Die vraag ontbreekt nog in de time out procedure: zijn we er klaar voor? Hebben we aandacht gehad voor onze vitaliteit zodat we ook deze lastige ingreep in het holst van de nacht op een verantwoorde manier kunnen uitvoeren? Er blijkt sprake van een geperforeerd divertikel en we doen een Hartman. Later in de koffiekamer evalueren we de ingreep. Het ging goed. Ik vraag naar wat ze tijdens de vakantie gedaan hebben. Mountainbiken in Oostenrijk, kitesurfen in Portugal, musea doorkruisen in Madrid, culinair rondreizen in Piemonte, bij alle verhalen zie ik de stralende ogen.

Na twee weken wordt patiënte naar huis ontslagen. Tijdens de visite dwalen mijn gedachten heel even af  naar de leden van het operatieteam en wat zij tijdens hun vakantie zoal deden. Patiënte zal nooit weten dat er die nacht een kitesurfende operatieassistent mede haar leven redde. Dat hoeft ook niet, als wij er maar voor zorgen dat we oog hebben voor elkaars vitaliteit. Denk er eens aan bij de eerst volgende time out procedure.

Vieze gewoonte

30 september 2014 – Hare Majesteit Koningin Máxima heeft vanmiddag in Amsterdam Micropia geopend. Micropia is ’s werelds eerste museum waar de onzichtbare wereld van micro-organismen zichtbaar wordt gemaakt. Koningin Máxima zette haar onzichtbare handafdruk om deze wereld voor het publiek te ontsluiten.

Inmiddels kan het wel bekend verondersteld worden dat ons lichaam en dus ook onze handen, ontelbare microorganismen huisbergt (1,5kg!). Als medisch student doe je het bekende proefje hiertoe waarbij je je hand in een kweekschaal plaatst en je je vervolgens verbaast over de groei van het aantal kolonies bacterien. Nog verbazingwekkender is overigens dat het plaatsen van je hand in de kweekschaal na het wassen van je handen een nog veel grotere groei laat zien. Dit is te verklaren doordat het -niet al te langdurige- wasproces de bacterien uit de diepte van de porien van de huid omhoog woelt. Pas na langdurig wassen en gebruik van sterkere antiseptische middelen zoals alcohol, vermindert het aantal kolonies dat groeit. De handen spelen dus een belangrijke rol in het overbrengen van potentieel gevaarlijke micro-organismen. Zonder dat hij het precieze mechanisme wist heeft Ignaz Semmelweis dat rond 1850 al aangetoond. Zie hierover het onderstaande stukje dat ontleend is aan Wikipedia.

Ignác Fülöp (of: Ignaz PhillipSemmelweis (Boeda1 juli 1818 – Wenen13 augustus 1865) was een Hongaarse arts in het Keizerrijk Oostenrijk. Hij staat tegenwoordig bekend als de vader van de antiseptische methode.

Semmelweis kwam in 1844 werken bij het Allgemeines Krankenhaus in Wenen. Het was een nieuw academisch ziekenhuis met twee kraamafdelingen. Op de ene afdeling werden vroedvrouwen opgeleid, op de andere onder leiding van dr. Johan Klein werden medisch studenten in de verloskundebekwaamd. Kraamvrouwenkoorts was een veelvoorkomende ziekte waaraan tot wel 25% van de kraamvrouwen in ziekenhuizen in die tijd overleed. De sterfte op de vroedvrouwenafdeling was een factor 4 lager dan die op de academische opleiding waar de medisch studenten de bevallingen deden.

Omdat de kraamzaal door de medische studenten bezocht werd aansluitend op anatomiecolleges, veronderstelde Semmelweis dat "lijkstof" in de bloedsomloop de boosdoener zou kunnen zijn. Hij verlangde dat iedereen zijn handen in bleekwater zou wassen voordat er onderzoek op de kraamzaal gedaan zou worden. Halverwege 1847 daalde de sterfte van 18% in mei tot onder de 1% in augustus.

Het duurde echter nog tot rond 1890 voor zijn ideeën over antiseptisch onderzoek ingang vonden. Pas na de ontdekking door Louis Pasteur van de bacterie kreeg zijn methode de nodige theoretische onderbouwing. Het was Joseph Lister die Semmelweis postuum de eer gaf die hem toekwam.

Gewapend met de hierboven genoemde moderne (Maxima) kennis en de oude Semmelweis theorie is het dan ook eigenlijk heel vreemd dat de normale begroetingsvorm in de westerse wereld bestaat uit het delen van elkaars micro-organismen door het geven van een hand bij een begroeting, ook al ken je elkaar niet. Het gaat medisch gezien weliswaar meestal goed, dankzij een gezonde gezondheidssituatie van de gever en ontvanger, maar als die goede gezondheid er niet is, wordt het dubieus. Zo'n situatie is eigenlijk per definitie aanwezig in een ziekenhuis en toch wordt het uit fatsoensnormen nodig geacht dat gezondheidswerkers en patienten elkaar netjes een hand geven. 

Preventie staat echter hoog in het vaandel en het zou van een veel hogere fatsoensnorm en respect voor de medemens getuigen als de potentieel gevaarlijke handdruk achterwege zou blijven. Wel begroeten natuurlijk, maar dat kan ook anders zoals we kunnen leren van onze Aziatische mede wereldburgers: handpalmen met gestrekte vingers tegen elkaar en een lichte buiging van het bovenlichaam. 

Tijdens mijn poli spreekuur hanteer ik deze begroetingswijze al geruime tijd. Uitleg erbij is nodig, ondanks het briefje hierover dat bij de balie hangt. Begrip is er vrijwel altijd en op een enkele uitzondering na vindt men het ook heel logisch. Implementatie is moeilijk, want het geven van handen is deel van onze cultuur. Buiten de relatieve vanzelfsprekendheid van mijn poli lukt het mij ook lang niet altijd, dus ik maak me geen illusies over de landelijke invoering hiervan....

Maar in deze tijd van kwaliteits keurmerken in ziekenhuizen hebben we hier wel een aanradertje, toch??

Pieter Heres

Een bittere pil

De zuster in de nachtdienst wordt gevraagd bij mevrouw x die de dag ervoor een ongecompliceerd verlopen galblaasoperatie heeft ondergaan. "wat is er aan de hand?" vraagt de zuster. " nou, ik ben ineens een beetje misselijk geworden". De zuster schijnt met haar nachtlampje eens op het gezicht van de patiënt en constateert een gele verkleuring rond de mond die ze niet meteen goed thuis kan brengen. "hoe komt dat zo denkt u?" vraagt de zuster. "nou, het is gekomen nadat ik die pillen heb ingenomen, maar die heb ik ook snel weer uitgespuugd". Hierbij wijst patiënte naar het potje op haar nachtkastje waar eerder op die dag haar chirurgisch verwijderde galstenen nog in prijkten.....

Maandagmorgenproduct

Reactie van collega vd Broek op een column van Marcel Levi (internist en bestuursvoorzitter van het AMC) in Medisch Contact nr 28 van 11 juli 2013 getiteld Maandagmorgenproduct

"In zijn "Maandagmorgenproduct" (MC 28/2013:1487) breekt Marcel Levi een lans om de organisatie van de zorg buiten kantoortijden aan te passen. Mijn twee voorgaande reageerders Idzenga en Langendijk konden dit niet onderschrijven. Daargelaten dat de klinische relevantie van de verschillen tussen de ene en de andere dag van de week al minimaal is, zoals Bruijninckx in MC 29|30/2013:1572 liet zien, is de extrapolatie van “dag in de week” naar “ANW-uren” volstrekt onjuist.

Als het al een héél klein beetje zou werken (quod non), dan zou het inderdaad (Langendijk) excessieve kosten met zich mee brengen. Weer zo’n idee dat op de brandstapel bij de volume indicatoren kan - heeft Levi zich al eens afgevraagd waarom een pancreas operatie maar 7 x per jaar hoeft te worden uitgevoerd, en een bariatrische operatie 100 x? Is die laatste operatie dus 14 keer lastiger dan een pancreas ingreep?

In feite pleit Levi met zijn column echter niet voor centralisatie, maar voor een sterke decentralisatie van de ANW-zorg. Immers, hoe kleiner het ziekenhuis, hoe geringer het aantal stappen tussen de jongste bediende en de ervaren professor. In een perifeer ziekenhuis is de ervaren specialist meestal de eerstvolgende stap na de SEH-arts. In het AMC van Levi zit er nog een hele trits opleidings assistenten tussen, die immers ook ergens op moeten oefenen. Of betekent de column dat in het AMC de diensten zijn omgedraaid: de professoren zitten op de SEH, en de assistenten komen alleen overdag?

Al met al vind ik de column een insinuatie van slechte zorg en dus (weer) een belediging aan de vele perifere klinieken. Mij lijkt een excuus op zijn plaats. Zeg maar gewoon dat de column zelf een maandagmorgenproduct van Levi was.
"

T.A.A. van den Broek, chirurg, KWADIJK - 25-07-2013 10:25

Mythen in de chirurgie

Mythen in de chirurgie (uit OK nieuws)

15-07-2013

Ik vroeg me laatst af of chirurgen nu progressieve of juist conservatieve persoonlijkheden zijn. Ik zat met een aantal co-assistenten aan tafel waarbij er door de jonge collegae in spe volop getwitterd en gefacebooked werd. Mailen was eigenlijk al uit de tijd en bellen deden ze al jaren niet meer. Ik dacht aan de operatierobot, de laparoscopische darmresectie via één enkele incisie, het opsporen van de schildwachtklier met de Geigerteller en ons elektronisch patiënten dossier. Allemaal een beetje moderne maar zeker niet de meest moderne technieken. Uiteindelijk is de chirurg toch een ouderwetse ambachtsman of ambachtsvrouw die weefsels uit mensen haalt om ze daarmee te genezen. Nieuwe ideeën komen maar heel traag door en we baseren veel van onze technieken op oude en beproefde procedures.

Halsted, de man van de radicale mastectomie, schreef ooit: “It was now as it was then and as it may ever be: conceptions from the past blind us to facts which almost slap us in the face.” Zijn mastectomie is inmiddels wat gemodificeerd maar nog steeds amputeren we voor de behandeling van borstkanker een borst wat nog altijd een mutilerende ingreep is. Wat zullen we over vijftig jaar hiervan vinden? Zullen we dan terugkijkend moeten zeggen dat de totaal andere benadering zo voor de hand lag maar dat we door onze ‘conceptions’ verblind waren voor de zo voor de hand liggende totaal andere benadering?

Toch is er wel iets veranderd in ons vak. Ik heb die verandering nog net mogen meemaken. In het begin van mijn opleiding was alles wat de opleider zei waar, geen twijfel over mogelijk. Alles werd met zo’n stelligheid gebracht dat er geen ruimte was voor enige nuance, de kleur was zwart of wit. Je zou dat experience based medicine kunnen noemen. De opleider gaf een concreet voorbeeld uit zijn kleurrijke carrière en dat diende dan vaak als bewijs voor zijn stelling hoe het chirurgische leven in elkaar zat. Nog goed kan ik me het moment herinneren dat een co-assistent op de achterste rij vroeg of hij iets mocht opmerken. Hij memoreerde dat er eigenlijk geen evidence was voor het feit dat de acute appendicitis een klinische diagnose was en dat er op basis van die ‘ouderwetse’ aanname nogal wat ‘normale’ blinde darmen werden verwijderd. Dit was gebleken uit een recent gepubliceerde grote trial. Evidence based medicine deed zijn intrede en de professor moest goed uitkijken wat hij beweerde, het moest wel stroken met ‘de literatuur’. Casuïstiek was leuk voor in de kroeg maar bij de overdrachten en de besprekingen kon je daar niet meer mee aankomen, het tijdschrift, de jaargang en de auteurs van de artikelen moesten bij naam en toenaam genoemd worden, waar stond het nu precies wat je allemaal beweerde.

Die bijdehande attitude werd nogal eens afgestraft tijdens een operatie. Daar moest de evidence based medicine wijken voor de gortdroge anatomie: welke zenuw gaan we nu opzoeken, welk bloedvat loopt daar, wat is de volgende stap van deze ingreep? Kom maar, dan mag je een deel van de anastomose doen, eens kijken hoe dat gaat. Dat ging natuurlijk niet zo goed en al heel snel was wel weer duidelijk dat de verhoudingen in de chirurgie op de OK bepaald worden. De grijzende professor legde een dubbele anastomose omdat die minder lekkage vertoont dan de enkele, het peritoneum werd apart gesloten omdat dat minder adhesies geeft, de buik werd gespoeld met jodium omdat dat minder intra-abdominale abcessen geeft en de maagsonde moest een paar dagen in situ blijven omdat dat de post-operatieve ileus voorkomt. Wat moest je inbrengen tegen al deze mythen nadat je nog geen fatsoenlijke darmnaad had weten te leggen? En bovendien, misschien was het allemaal ook wel waar en zag deze erudiete man met de gouden handen het allemaal wel veel beter dan die evidence based artikelen die je wellicht helemaal niet kon toepassen op de chirurgische praktijk van alledag.

De chirurgie is een oud ambacht en de jonge gezel leert het nog altijd van de oude meester. De mythen worden doorverteld en zijn omgeven met nostalgie. Die ouderwetse dogma’s geven een veilig en beschermend gevoel. Kipling schreef het al: “We think so beacause all other people think so; or because we in fact think so; or because we were told to think so, and think we must think so.” De twitterende chirurg moet een verscheurd mens zijn.

Pieter Poortman is oncologisch chirurg in het Waterland Ziekenhuis te Purmerend.